실 습 신 청 서

￮ 실습기관 :

이 름		생년월일
소 속		학과/ 전공					학년/ 학기
현 주 소
전화번호	집 :				휴대폰 :
E-Mail
자원봉사 활동사항 (활동경험이 있는 경우만 기재)	시설·기관명	기간(시간)		활동내역
신청동기

상기 본인은 사회복지현장실습을 신청하며,

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□ 동의함          □동의안함

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)  :                    인

실습지도교수    :                    인

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개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적		실습지도 및 실습생 평가, 지역사회 아동의 안전한 기관 이용
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활용 목적		실습지도 진행 및 평가, 지역사회 및 관계기관 홍보 자료
활용 항목		실습 활동 사진·영상
보유 및 이용기간		영구(단, 정보제공자의 요청에 따른 즉시 파기 원칙 적용)
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